Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23 07 55 00
Telefontid: 08:30 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@ous-hf.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2019; spm.nr. 11150, RELIS Sør-Øst

Dato for henvendelse: 15.02.2019

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Antidepressiva og warfarin

Dato for henvendelse: 15.02.2019

RELIS database 2019; spm.nr. 11150, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: Lege vurderer oppstart med antidepressiva, helst venlafaksin (Efexor) eller eventuelt escitalopram (Cipralex) hos marevanisert pasient. Lege spør om pasienten bør gå litt ned i warfarindose ved oppstart.

SVAR: Oppsummering/vurdering
RELIS kan ikke gi noen klar anbefaling om eventuell doseendring av warfarin hos enkeltpasienter når vi har begrenset bakgrunnsinformasjon. Det er viktig å være klar over at den mulige platehemmende effekten av SSRI/SNRI ikke beskytter mot tromboser på samme måte som antikoagulasjonsbehandling med warfarin. En eventuell reduksjon i warfarindose vil derfor kunne føre til økt tromboserisiko, selv om pasienten samtidig bruker et SSRI/SNRI.

Noen studier, men ikke alle, tyder på at blødningsrisikoen er økt ved samtidig bruk av SSRI og warfarin. Pasienter bør derfor gjøres oppmerksom på tidlige tegn på blødninger, som neseblødning og blåmerker, ved kombinasjon av disse medikamentene. Dersom det skal gjøres endringer i warfarindoseringen ved oppstart av SSRI/SNRI hos denne pasienten, må dette gjøres i samråd med behandlende kardiolog.

Nedenfor oppsummeres informasjonen som ligger til grunn for vår vurdering.

SSRI/SNRI, warfarin og økt blødningsrisiko
RELIS har tidligere omtalt interaksjonen mellom SSRI/SNRI og warfarin og økt blødningsrisiko (1-3). Det er antatt at selv terapeutiske doser av SSRI kan gi økt blødningstendens ved å hemme serotoninopptaket og føre til serotoninmangel i blodplater, som igjen fører til nedsatt serotoninmediert trombocyttaggregasjon. Det antas at også SNRI kan påvirke blødningsrisikoen via tilsvarende mekanismer. En eventuell platehemming i kombinasjon med antikoagulasjonsmidler vil kunne gi en økt blødningsrisiko (1-3). Noen studier, men ikke alle, tyder på at blødningsrisikoen er økt ved samtidig bruk av SSRI og warfarin (4).

Det er spekulert i om risikoen for blødning øker med økende dose og grad av serotoninhemming. Av de ulike SSRI-preparatene har fluoksetin, paroksetin og sertralin sterkest serotoninhemming. Fluvoksamin, citalopram og escitalopram har intermediær serotoninhemming. Av andre antidepressiva har klomipramin høyest serotoninhemming, venlafaksin, amitriptylin og imipramin intermediær serotoninhemming og mirtazapin, mianserin, bupropion, nortriptylin og desipramin lavest serotoninhemming (1-3).

Endret blodplatefunksjon gir ikke utslag på INR
Endret platefunksjon/-aggregering gir ikke utslag på INR, da INR kun gir et mål på aktiveringen av visse koagulasjonsfaktorer (2). En kilde angir at det likevel bør vurderes å øke monitoreringen, samt tilpasse warfarindosen til en INR-verdi i det lavere terapeutiske området ved kombinasjon av warfarin og SSRI-preparater eller venlafaksin (5).

Eventuelle farmakokinetiske interaksjoner kan gi økt INR
I tillegg til økt blødningsrisiko på grunn av SSRI/SNRIenes effekt på blodplateaggregasjonen, bør også eventuelle farmakokinetiske interaksjoner tas med i betraktningen. I følge en interaksjonsdatabase er det med unntak av fluvoksetin ikke vist at SSRIene øker serumkonsentrasjonen av warfarin. Likevel foreligger det kasuistikker på økt INR ved kombinasjon av warfarin (eller acenokumarol) og citalopram, sertralin, fluoksetin eller paroksetin (4). (Escitalopram er S-isomeren til citalopram og forventes derfor å interagere på samme måte som citalopram). Det er uklart hva som er mekanismen bak disse observasjonene, men farmakokinetiske interaksjoner mellom SSRIene og warfarin kan ikke utelukkes (1).

Når det gjelder venlafaksin finnes det ingen kjent og forstått farmakokinetisk interaksjon med warfarin. Det er likevel publisert enkeltrapporter på økt INR og blødninger hos pasienter ved samtidig bruk av venlafaksin og warfarin. En studie indikerer også at venlafaksin muligens kan øke INR-verdien ved samtidig bruk av antikoagulantia. Mekanismen bak dette er foreløpig ikke kjent. En annen studie viser at venlafaksin brukt alene er assosiert med økt risiko for gastrointestinal blødning. Studien var ikke tilstrekkelig for å vurdere om samtidig bruk av warfarin økte denne risikoen (4).

Hjerte-/karbivirkninger
Det kan nevnes at både venlafaksin og escitalopram gir økt risiko for enkelte kardiovaskulære bivirkninger (6). Doserelaterte økninger i blodtrykk er ofte rapportert i forbindelse med bruk av venlafaksin. Blodtrykket bør derfor kontrolleres jevnlig, ved behandlingsstart og etter doseøkninger. Videre kan det oppstå økt hjertefrekvens, særlig ved bruk av høye doser venlafaksin. Det bør derfor utvises forsiktighet med bruk av venlafaksin hos pasienter med underliggende lidelser som kan påvirkes av økt hjertefrekvens (7).

Både venlafaksin og escitalopram er assosiert med QTc-forlengelse og alvorlig hjertearytmi, og escitalopram er kontraindisert hos pasienter med kjent QT-forlengelse eller medfødt forlenget QT-syndrom. Hvis pasienter med stabil hjertesykdom skal behandles med escitalopram, bør resultatet av EKG-måling vurderes før behandlingen påbegynnes (7,8).

Referanser
  1. 1. RELIS database 2017; spm.nr. 6619, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. 2. RELIS database 2013; spm.nr. 3389, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  3. 3. RELIS database 2011; spm.nr. 2567, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  4. 4. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 14.02.2019).
  5. 5. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 14. februar 2019).
  6. 6. Schjøtt J, Jahnsen JA. Venlafaksin og risiko for kardiovaskulære bivirkninger. https://relis.no/content/4734/Venlafaksin-og-risiko-for-kardiovaskulare-bivirkninger (Publisert: 25. mai 2016).
  7. 7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor Depot. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. august 2018).
  8. 8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. mars 2018).