Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23 07 55 00

Telefon er bemannet:
mandag-fredag kl. 10-15

E-post: relis@ous-hf.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2013; spm.nr. 3118, RELIS Sør-Øst

Dato for henvendelse: 30.07.2013

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Medikamentell søvnterapi ved posttraumatisk stressyndrom (PTSD)

Dato for henvendelse: 30.07.2013

RELIS database 2013; spm.nr. 3118, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: Lege har en pasient med posttraumatisk stressyndrom (PTSD) og panikkangstlidelse. Pasienten er redd for søvn da det gir mareritter med gjenopplevelser fra tidligere vonde minner. Legen strever med å sikre god søvn ved hjelp av diverse medisiner og har følgende spørsmål:
1. Kan man bruke Circadin (melatonin) over en lengre periode enn 13 uker som Felleskatalogen anbefaler? Er det erfaring med langtidsbruk av Circadin, f.eks. daglig over 13 uker, for pasienter med PTSD?
2. Atarax vs. Vallergan. Spørrer anser Atarax (hydroksyzin) som anxiolytikum og antihistamin, og Vallergan (alimemazin) som antihistamin, hypnotikum og sedativum. Pasenten står fast på Atarax 10 + 10 + 0 + 25 mg og Vallergan 30 mg vesp. og kan få Atarax 25 mg inntil 2 tbl. ved behov. Grunnen til at pasienten får Atarax kun 10 mg på dagtid og både kl. 8 og kl. 13, er at 25 mg Atarax gir uttalt tretthet. Spørrer mener at pasienten kan stå på Atarax og Vallergan daglig selv om begge er sederende antihistaminer, men spør om det er riktig.

SVAR: Et foreløpig svar ble sendt med 6 tidligere svar som delvis dekker spørsmålene (1-6). RELIS har nylig gjort en grundig gjennomgang av medikamentell behandling av PTSD, inkludert søvnvansker (1).

Melatonin (Circadin)
Besvart med tidligere utredninger (2-4). Vi har ikke funnet dokumentasjon for bruk ved posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Hvorvidt Circadin med depoteffekt eller et melatoninpreparat uten depoteffekt vil være å foretrekke, hvis melatonin ønskes prøvd, har vi ikke vurdert. Melatonin kan brukes utover de 13 ukene som produsenten har fått godkjent for Circadin.

Kombinasjonen Atarax (hydroksyzin) og Vallergan (alimemazin (trimeprazin))
Førstegenerasjons antihistaminer har, foruten å blokkere histamin H1-reseptorer, også antagonistisk effekt på serotonerge, alfa1-adrenerge og kolinerge reseptorer (7). De passerer i varierende grad blod-hjernebarrieren og gir sentralnervøse effekter. Ofte omtales dette som bivirkninger, men det kan også være ønskelige effekter, f.eks. når de benyttes for sedasjon. Ofte er det fentiazinderivatene som trekkes frem som sederende antihistaminer. I Norge har vi to av disse: alimemazin (Vallergan) og prometazin (Phenergan). Hydroksyzin (Atarax) benyttes også for sederende og anxiolytiske egenskaper.

Alle førstegenerasjons antihistaminer har antikolinerg aktivitet, muligens noe varierende. Antikolinerg effekt innebærer blant annet tørr munn, problemer med vannlating, forstoppelse og kardiovaskulær påvirkning. Hydroksyzin og alimemazin angis å ha høy antikolinerg effekt. Det bør av den grunn utvises forsiktighet ved bruk hos personer som også får andre legemidler med antikolinerg effekt eller om de brukes samtidig. Forsiktighet bør også utvises hos de med økt intraokulært trykk, hypertyroidisme og kardiovaskulær sykdom. Antihistaminer av alkylamingruppen (f.eks. deksklorfeniramin) har moderat antikolinerg effekt, men disse gir også mindre sedasjon. Det kan med andre ord se ut som om de antihistaminene som har sederende egenskaper også er de som har uttalt antikolinerg effekt. Antikolinerg effekt vil dermed begrense bruken av disse som sovemedisin.

Hydroksyzin (Atarax)
Hydroksyzin er et antihistamin som metaboliseres bl.a. til cetirizin som er hovedmetabolitten. Det virker antimuskarinergt og antiemetisk og har uttalt sederende egenskaper, i samme grad som andre sederende antihistaminer (8).

Bruk av hydroksyzin ved angstlidelser er omdiskutert fordi det er lite dokumentasjon for at det virker, og enkelte mener at det ikke er riktig å bruke antihistaminer bare for stoffenes sederende egenskaper. Dowben og medarbeidere mener imidlertid at det har et ufortjent dårlig rykte brukt som angstdempende middel og at det i lave til moderate doser har få bivirkninger, lav (om noen) risiko for tilvenning og bredt terapeutisk vindu (8). Bivirkninger er sedasjon, tørr munn, tremor, svimmelhet, hypotensjon, tinnitus, hodepine og obstipasjon. I korttidsbehandling av angstlidelser var dosen tidligere 50-100 mg 4 ganger daglig mens nyere studier bruker lavere doser (25-150 mg/dag) (5). Fordi stoffets effektvarighet er ca. 4-6 timer, kan dosering flere ganger daglig forsvares (8).

Vi har funnet to systematiske gjennomganger av hydroksyzin brukt i behandling av generell angstlidelse (GAD), altså ikke PTSD eller panikkangst (9,10). Gale og Millichamp konkluderer med at hydroksyzin kan redusere angstsymptomer ved GAD, men kan ha ubehagelige bivirkninger. De fleste studiene har dessuten hatt kort varighet (9). En systematisk gjennomgang fra Cochrane konkluderer med at selv om hydroksyzin var mer effektivt enn placebo i de studiene som inngikk i meta-analysen, er det, pga. høy risiko for bias i de studiene som ble inkludert, samt få studier og få pasienter, ikke mulig å anbefale hydroksyzin som pålitelig førstelinjebehandling av GAD (10).

I en liten studie på friske frivillige der hypotesen var at hvis kroppens histaminfrigjøring er størst i våken tilstand og hvis syntesen fortsetter under søvn, vil det være mest histamin tilgjengelig om morgenen. Konsekvensen av det kunne være at H1-antagonister i mindre grad ville binde seg til reseptorer pga. konkurranse mellom histamin og antihistaminet. Dermed skulle sedasjon indusert av et antihistamin teoretisk være størst etter kveldsdosen og mindre om morgenen. Dette viste seg imidlertid ikke å stemme, tvertimot klarte forsøkspersonene i mindre grad å utføre ulike oppgaver om morgenen, pga. sedasjon. Årvåkenhet var imidlertid ikke dårligere slik at forsøkspersonene ikke var klar over at de utførte oppgaver dårlig. Det kan ha betydning for f.eks. kjøreferdighet (11).

Alimemazin (Vallergan)
Alimemazin (trimeprazin) er et fentiazin og et mer potent antihistamin enn prometazin. Det er en kompetitiv antagonist til histamin på H1-reseptoren. Det krysser i stor grad blod/hjernebarrieren og har sedative og antiemetiske egenskaper. Det har også antikolinerge, lokalanestetiske og svakt alfa1-adrenoceptor antagonistegenskaper. Alimemazin er et gammelt fentiazin som i Norge brukes endel ved søvnforstyrrelser, men er lite brukt i andre land. Kunnskapen om effekt og bivirkninger er derfor begrenset (6,12). Alimemazin gir toleranseutvikling, og det er dermed ikke sikkert at pasienten har effekt før bivirkningene blir uakseptable (6).

Oppsummering
Vi har ikke funnet dokumentasjon på bruk av melatonin ved PTSD. Dersom det ønskes prøvd, kan det brukes utover 13 uker.

Det er ikke kontraindisert å kombinere hydroksyzin og alimemazin dersom det er indikasjon for bruk, og pasienten tolererer sedasjonen. Begge vil imidlertid ha uttalte effekter i sentralnervesystemet og gi antikolinerge bivirkninger som kan bli plagsomme i store doser. Det er bekymringsfullt hvis pasienten får hydroksyzin flere ganger daglig og kanskje ikke er klar over effekt på kognisjon. Alimemazin gir toleranseutvikling, og det er dermed ikke sikkert at pasienten har effekt før bivirkningene blir uakseptable. Hydroksyzin synes i liten grad å gi toleranseutvikling. Det finnes alternative legemidler som kan ha effekt på søvn. Disse er beskrevet i en tidligere utredning (1).

Referanser
  1. 1. RELIS database 2012; spm.nr. 1666, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  2. 2. RELIS database 2011; spm.nr. 1029, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  3. 3. RELIS database 2011; spm.nr. 623, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  4. 4. RELIS database 2011; spm.nr. 700, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  5. 5. RELIS database 2007; spm.nr. 2590, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  6. 6. RELIS database 2005; spm.nr. 2767, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
  7. 7. RELIS database 2003; spm.nr. 461, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
  8. 8. Dowben JS, Grant JS, Froelich KD et al. Biological perspective. Hydroxyzine for anxiety: another look at an old drug. Perspect Psychiatr Care 2013; 49(2): 75-7.
  9. 9. Gale CK, Millichamp J. Generalised anxiety disorder. ClinicalEvidence. Søkedato mai 2011. http://www.clinicalevidence.bmj.com/x/pdf/clinical-evidence/en-gb/systematic-review/1002.pdf
  10. 10. Guaiana G, Barbui C, Cipriani A. Hydroxyzine for generalized anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art.no: CD006815. DOI: 10.1002/14651858.CD006815.pub2. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006815.pub2/pdf/abstract
  11. 11. Conen S, Theunissen EL, Vermeeren A et al. Short-term effects of morning versus evening dose of hydroxyzine 50 mg on cognition in healthy volunteers. J Clin Psychopharmacol 2011; 31: 294-301.
  12. 12. Dollery C, editor. Trimeprazine. Therapeutic drugs 1999; 2nd ed.: T185.