Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23 07 55 00
Telefontid: 08:30 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@ous-hf.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2015; spm.nr. 5472, RELIS Sør-Øst

Dato for henvendelse: 16.04.2015

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Neutropeni og MS-behandling

Dato for henvendelse: 16.04.2015

RELIS database 2015; spm.nr. 5472, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: Spørsmålet gjelder valg av behandling hos en pasient med multippel sklerose (MS) som har tendens til neutropeni. Pasienten ble behandlet med Betaferon (interferon beta-1b) i mange år, men skiftet behandling på grunn av bivirkninger i form av atrofi ved injeksjonsstedet. Det ble forsøkt både til Aubagio (teriflunomid) og Tecfidera (dimetylfumarat), men pasienten utviklet neutropeni ved begge behandlingene. Ved gjennomgang av journalen ser man at pasienten også fikk neutropeni under behandling med Betaferon, men ikke i så uttalt grad som under tablettbehandling med Aubagio og Tecfidera. Det er ikke indikasjon for andrelinjebehandling. Spørsmålet er hva man bør velge av behandling hos denne typen pasienter?

SVAR: Generelt når det gjelder valg av MS-behandling til pasienter med høy sykdomsaktivitet, men hvor det ikke er indikasjon for andrelinjebehandling, er det naturlig å vurdere høy-dosert interferon beta (Extavia, Betaferon, Rebif), glatirameracetat (Copaxone), teriflunomid (Aubagio) eller dimetylfumarat (Tecfidera) (1).

Teroflunomid og dimetylfumarat
Ifølge preparatomtalen til teroflunomid (Aubagio) og dimetylfumarat (Tecfidera) er hematologisk påvirkning som neutropeni en kjent bivirkning (hyppighet >1/100 til <1/10) (2a-2b).

Interferon beta-1b
Ifølge preparatomtalen til interferon beta-1b (Betaferon) er det økt forekomst av leukopeni i pasientgruppen som er behandlet med interferon beta-1b sammenlignet med placebogruppen. De anbefaler at pasienter med leukopeni kan kreve mer intensiv overvåkning med blodcelletelling, og at pasienter som utvikler neutropeni skal overvåkes nøye med hensyn til utvikling av feber eller infeksjoner (2c).

Ifølge Meylers side effects of drugs er det rapportert moderat reduksjon av hvite blodceller (lymfopeni, leukopeni og granulocytopeni) ved bruk av interferon beta (3). I Clinical Pharmacology rapporteres det at interferon beta-1b kan forårsake forskjellige cytopenier. I en studie med 1407 pasienter ble neutropeni rapportert hos 13% av pasientene som fikk interferon beta-1b, og blant noen av pasientene var det behov for dosereduksjon (4). I Nasjonal faglig retningslinje for diagnostikk, attakk- og sykdomsmodifiserende behandling av multippel sklerose angis det at benmargsdepresjon og affeksjon av leverenzymer ved bruk av interferon beta, synes å være dose- og frekvensavhengig (5). Retningslinjen ble utgitt i 2011, og en ny versjon er under revidering.

Glatirameracetat
I preparatomtalen til glatirameracetat (Copaxone) er leukopeni rapportert som en mindre vanlig bivirkning (=1/1000 til <1/100) (2d).

Ved søk i Clinical Pharmacology på søketermene: «glatirameracetat/neutropeni» refereres det til en studie hvor 563 pasienter fikk glatirameracetat i en kontrollert klinisk studie. Av disse ble det observert leukopeni i 0,1-1% av pasientene (6). I Micromedex angis en insidens på pancytopeni på 0,1-1% (7).

I andre anerkjente kilder (WHO`s bivirkningsdatabase, UpToDate og Martindale) hvor det er søkt med med samme termer, var det heller ingen treff. I WHO sin bivirkningsdatabase ble det ikke funnet rapporter på neutropeni ved bruk av glatirameracetat, noe som kan tyde på at neutropeni ved behandling med glatirameracetat ikke er en hyppig problemstilling (*).

Valg av medikament
Ifølge opplysninger som er gitt i spørsmålsteksten er ikke glatirameracetat forsøkt hos den aktuelle pasienten. Da bivirkningsprofilen til legemidler brukt i førstelinjebehandling av MS varierer, og det kan se ut som neutropeni forekommer sjeldnere ved bruk av glatirameracetat, kan dette legemidlet kanskje være et aktuelt behandlingsalternativ.

Det er flere studier som sammenligner interferonbehandlinger med glatirameracetat. Disse har konkludert med samme kliniske effekt eller minimale forskjeller. Når man ser isolert på MR-funn viser interferon beta færre lesjoner sammenlignet med glatirameracetat (8,9).

En kasusrapport publisert i 2013 (9) diskuterer vanskeligheten med å balansere risikoen for neutropeni med risikoen for MS "relaps". Pasienten i rapporten hadde en preeksisterende kronisk idiopatisk neutropeni (CIN), som ble forverret med videre fall i antall neutrofile ved oppstart av interferon beta-1b (Extavia) mot MS. Ved sakte opptrapping av interferon beta-1a (Rebif) klarte de å stabilisere pasientens MS, og samtidig opprettholde antall neutrofile på et akseptabelt nivå.

I en tidligere kasusrapport fra januar 2003 med tilsvarende situasjon (autoimmun neutropeni/AIN og MS), ble granulocytt kolonistimulerende faktor og gammaglobulin brukt til å stimulere antall neutrofile (10).

KONKLUSJON
Bivirkninger kan være et problem ved behandling med så vel interferon beta som glatirameracetat. Innad i interferon betagruppen synes bivirkningene å være relatert til dose og frekvens av injeksjoner. Bivirkningsprofilen varierer imidlertid mellom produktene. Interferon beta forårsaker relativt mild suppresjon av benmargen og krever oppfølging med blodprøvekontroller, men kan tolereres ved sakte opptrapping av dose. Samlet inntrykk etter llitteratursøk er at også glatirameracetat kan være hensiktsmessig behandling hos MS pasienter med problemstillingen neutropeni.



*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Referanser
  1. 1. Norsk elektronisk legehåndbok. Multippel sklerose. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 16. februar 2015).
  2. 2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) 2a) Aubagio 2b) Tecfidera 2c) Betaferon 2d) Copaxone. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 15. april 2015).
  3. 3. Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2006; 15th ed., vol 3: 1833.
  4. 4. Clinical Pharmacology 2015 database. Interferon Beta-1b. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (Sist oppdatert: 13. januar 2015).
  5. 5. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for diagnostikk, attakk- og sykdomsmodifiserende behandling av multippel sklerose. (Utgitt: 01. november 2011, ny versjon er under revidering).
  6. 6. Clinical Pharmacology 2015 database. Glatiramer. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (Sist oppdatert: 10. november 2014).
  7. 7. Micromedex® 2.0 (online). Glatiramer (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. januar 2015.
  8. 8. Olek MJ, Gonzalea-Scarano F. Treatment of relapsing–remitting multiple sclerosis in adult In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2015).
  9. 9. La Mantia L, Di Pietrantonj C et al. Interferons-beta versus glatiramer acetate for relapsing-remitting multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 7: CD009333. doi: 10.1002/14651858.CD009333.pub2.
  10. 10. Münzel EJ, Wimperis JZ et al. Relapsing-remitting multiple sclerosis and chronic idiopathic neutropenia: a challenging combination. BMJ Case Rep. 2013.
  11. 11. Kozuka T, Kojima K et al. Autoimmune neutropenia associated with multiple sclerosis. Intern Med. 2003; 42(1): 102-4.