Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Vest
Tlf: 55 97 53 60

Telefontid: 08:00 - 16:00 hverdager.
E-post: relis@helse-bergen.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2005; spm.nr. 3184, RELIS Vest

Dato for henvendelse: 29.03.2005

  • RELIS Vest

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

NB! Denne utredningen er mer enn 5 år gammel

Residiverende UVI

Dato for henvendelse: 29.03.2005

RELIS database 2005; spm.nr. 3184, RELIS Vest

SPØRSMÅL: Residiverende urinveisinfeksjon (UVI) er et problem, særlig for eldre kvinner. Disse kan ha nytte av forebyggende behandling/langtidsbehandling. En lege spør etter dokumentasjon av effekt av forskjellige forebyggende behandlinger:
a. C-vitamin
b. Hiprex
c. Hiprex og C-vitamin
d. Lavdose trimetoprim
e. Lavdose nitrofurantoin
f. Langtidsbehandling med andre antibiotika

SVAR: a. En studie har sett på C-vitamins profylaktiske egenskaper ved UVI. Her ble pH målt i urinen og det ble ikke funnet noe signifikant fall i pH. Ifølge disse resultatene blir så at det ikke er en klinisk fordel å bruke C-vitamin til forebyggende behandling (1,2).

b. Hiprex (metenaminhippurat) har indikasjon som langtidsprofylakse ved kronisk residiverende UVI etter initial behandling med antibiotika. Dette har ingen effekt hvis brukt som behandling alene (3). Metenamin virker ikke i seg selv, men omdannes til formaldehyd som har antibakteriell effekt (4). En annen kilde hevder at det ikke er god dokumentasjon på at metenaminhippurat er effektiv som forebyggende behandling ved residiverende UVI. Studien understreker at det er behov for større randomiserte studier for å svare på dette spørsmålet (5).

c. Kombinasjon av Hiprex og C-vitamin har ikke blitt vist å ha noen synergistisk effekt. En studie har vist at C-vitamin har en effekt på pH i urinen, men påvirker ikke formaldehyd konsentrasjonen i urinen (6).

d. Lavdose trimetoprim anbefales ikke som monoterapi i lang tid i følge legemiddelhåndboken p.g.a. risiko for resistensutvikling (4). Langtidsbehandling med trimetoprim er imidlertid vist i en studie til å være mer effektivt enn behandling med nitrofurantoin, Hiprex, trimetoprim-sulfametoksazol eller placebo, og gir mindre bivirkninger enn de andre legemidlene (7).

e. Lavdose nitrofurantoin er første valg til profylakse behandling av residiverende UVI i følge legemiddelhåndboken (4). Det bør gjennomføres kontroll av pasienten mht. lungeaffeksjon og perifer nevropati ved langtidsbruk. 50 mg nitrofurantoin daglig er et effektivt regime ved residiverende UVI. Terapeutisk dosering er 50-100 mg 3-4 ganger daglig (8). I følge opplysninger fra helsetilsynets anbefalinger (9) i kapitlet Antibiotikabehandling ved ukomplisert cystitt, Behandling av eldre; "Hos pasienter over 70 år bør antibiotikadosene halveres fordi den renale utskillelsen ofte er forlenget og risikoen for bivirkninger dermed større. Nitrofurantion og trimetoprim-sulfametoksazol bør unngås". Hvorvidt dette også gjelder ved residiverende cystitt hos eldre kommer ikke klart fram av teksten.

f. Langtidsbehandling med andre antibiotika
De antibakterielle midler som brukes hyppigst for forebygging av residiverende UVI hos barn i følge en fransk artikkel er co-trimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol), trimetoprim, pivmecillinam, cefaclor og nalidixin syre, men det finnes ikke god dokumentasjon på profylaktiske egenskaper for alle disse legemidlene (10).

En studie anbefaler cefaclor (en oral andre generasjonscefalosporin som ligner Cefalexin) som et alternativ for forebyggende behandling av residiverende UVI hos barn med vesikoureteral reflux pga dets trygghet, god complianse og lav frekvens av resistensutvikling mot E-coli (11).

Pivmecillinam (Selexid) er i en studie anbefalt som et effektivt beskyttende middel for langtidsbehandling mot residiverende UVI hos jenter. Behandlingen fører ikke til resistensutvikling hos tarmens enterobakterier, men kan medføre mindre symptomatiske infeksjoner med resistente enterococcer (12). En del andre studier støtter konkusjonen om effektivitet av langtidsbehandling med pivmecillinam (200 mg x 3 daglig) alene eller i kombinasjon med andre antibiotika som f.eks. pivampicillin ved residiverende UVI/bakteriuri (13,14,15).

Amoksicillin plus klavulan syre (16,17), nalidixin syre (18), cinoxacin (en oral kinolonantibiotika som ligner nalidixic syre) (19) og flurokinoloner f.eks. ciprofloxacin og norfluxacin (20,21) er i noen studier nevnt som effektive regimer for langtidsbehandling av residiverende UVI. Preparatene (med unntak av ciprofloxacin) er ikke registrert i Norge men finnes i utlandet.

Postmenopausale kvinner med residiverende UVI kan bruke oral eller vaginal østrogen som endrer den vaginale flora fra uropatogener til laktobaciller. Dette reduserer vaginal pH og kan beskytte mot oppadstigende residiverende UVI (22).

Helsetilsynets anbefalinger vedrørende antibiotikabehandling ved residiverende cystitt er som følge (9): Behandling bør justeres etter svar på resistensbestemmelse. Penicilliner, trimetoprim og nitrofurantoin bør foretrekkes framfor cefalosporiner og kinoloner. Det finnes flere alternative behandlingsstrategier:

1. 3 døgns behandling bør forsøkes først.
2. Langvarig antibiotikabehandling eventuelt med påfølgende profylakse: 2 ukers behandling med samme antibiotikum og dosering som ved ukomplisert cystitt (pivmecillinam 200 mg x 3, nitrofurantoin 50 mg x 3, trimetoprim 160-200 mg x 2, pivampicillin 350 mg x 3, amoksicillin 250 mg x 3). Denne behandlingen kan eventuelt følges opp med lavdose residivprofylakse: nitrofurantoin 50 mg 1 tablett ved sengetid, trimetoprim 100 mg 1 tablett ved sengetid, pivmecillinam 200 mg 1 tablett ved sengetid.

Disse dosene er tilstrekkelig høye til å virke i urinen, men påvirker i liten grad tarmfloraen. For å lette seleksjonspresset mot bakteriene, kan man alternere mellom midlene med 3-6 måneders mellomrom. Hos pasienter over 70 år bør antibiotikadosene halveres fordi den renale utskillelsen ofte er forlenget og risikoen for bivirkninger dermed er større. Nitrofurantoin og trimetoprim-sulfametoksazol bør unngås.

3. Hos pasienter med hyppige residiv i tilslutning til samleie kan profylakse med én dose postcoitalt prøves, f.eks. 1 tablett trimetoprim-sulfametoksazol.

Konklusjon
Det finnes flere alternative behandlingsstrategier for residiverende UVI. Behandling bør justeres etter svar på resistensbestemmelse. Penicilliner, trimetoprim og nitrofurantoin bør foretrekkes framfor cefalosporiner og kinoloner. Surgjøring av urinen med C-vitamin har ikke dokumentert effekt. Hiprex kan hos enkelte pasienter ha effekt som langtidsprofylakse ved kronisk residiverende UVI etter initial behandling med antibiotika. Lokal østrogen kan også være et alternativ for forebygging av residiverende UVI hos eldre kvinner. Generelt kan man si at hver enkel pasient må få individuell rådgivning knyttet til sin opplevelse av utløsende faktorer og preferanser for forebyggende tiltak.

Referanser
  1. 1. Castello T et al. The possible value of ascorbic acid as a prophylactic agent for urinary tract infection. Spinal Cord. 1996 Oct;34(10):592-3.
  2. 2. Kuhlemeier KV et al. prophylactic antibacterial therapy for preventing urinary tract infections in spinal cord injury patients. J Urol. 1985 sep;134(3):514-7.
  3. 3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Hiprex. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 28.06.2004).
  4. 4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004:43,44,639,640.
  5. 5. Lee B et al. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.:CD003265. DOI: 10.1002/14651858.CD003265.
  6. 6. Devenport JK et al. Formaldehyde generation from methenamine salts in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1984 May;65(5):257-9.
  7. 7. Kasanen A, Sundquist H. Trimethoprim alone in the treatment of urinary tract infections: eight years of experience in Finland. Rev Infect Dis. 1982 Mar-Apr;4(2):358-65.
  8. 8. Herfindal& Gourley. Textbook of Therapeutics 7.th Ed, Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2000:1462.
  9. 9. www.helsetilsynet.no/webpubl/antibiotika_allmennpraksis_ik-2693/cystitt.htm
  10. 10. Nathanson S, Deschenes G. Urinary antimicrobial prophylaxis. Arch pediatr. 2002 May;9(5):511-8.
  11. 11. Kaneko K et al. Antibiotic prophylaxis by low-dose cefaclor in children with vwsicoureteral reflux. Pediatr Nephrol. 2003 May;18(5):468-70.
  12. 12. Jodal U et al. Pivmecillinam in long-term prophylaxis to girls with recurrent urinary tract infection. Scand J Infect dis. 1989;21(3):299-302.
  13. 13. Comparision of long-term, low-dose pivmecillinam and nitrofurantoin in the control of recurrent urinary tract infection in children. An open, randomized, cross-over study. J Antimicrob Chemother. 1985 Oct;16(4):509-17.
  14. 14. Bresky B, Lincoln K. Long-term treatment with pivmecillam in patients with recurrent bacteriuria. J Int Med Res. 1982;10(3):179-82.
  15. 15. Barclay RP et al. Long-term, low-dose treatment with pivmecillinam alone and in combination with pivampicillin in patients prone to recurrent bacteriuria. Curr Med Res Opin. 1982;8(2):82-8.
  16. 16. Roberto U et al. Long-term therapy with amoxicillin and clavulanic acid in recurrent urinary tract infections in children. Minerva pediatr. 1989 May;41859.263-5.
  17. 17. Brumfitt W and Hamilton-Miller JM. Amoxicillin plus clavulanic acid in treatment of recurrent urinary tract infections. Antimicrob Agents Chemother. 1984 Feb;25(2):276-278.
  18. 18. Sanchez Bayle M et al. Choice of treatment in recurrent urinary infections in childhood. An Esp Pediatr. 1984 Jan;20(1):28-32.
  19. 19. Landes RR. Cinoxacin for treatment and prevention of recurrent urinary tract infection. Urology. 1981 May;17(5):505-10.
  20. 20. Seidmon EJ et al. Treatment of recurrent urinary tract infection with norfloxacin versus trimethoprim-sulfamethoxazole. Urology. 1990 Feb;35(2):187-93.
  21. 21. Strachunskii LS et al. Antibacterial drug resistance of gram-negative agents causing urinary infections in female outpatients in Russia: results of multicenter study. Ter Arkh. 2000;72(6):30-5.
  22. 22. Williams DH, Schaeffer AJ. Current Concepts in urinary tract infections. Minerva Urol Nefrol 2004;56:15-31.