Produsentuavhengig legemiddelinformasjon
for helsepersonell

RELIS Sør-Øst
Tlf: 23 07 55 00

Ikke tilgjengelig på telefon pga koronavirus inntil videre
- ta kontakt via e-post!

E-post: relis@ous-hf.no
www.relis.no

Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

RELIS database 2016; spm.nr. 7586, RELIS Sør-Øst

Dato for henvendelse: 03.10.2016

  • RELIS Sør-Øst

  • Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser på publiseringstidspunktet. Innholdet i utredningen oppdateres ikke etter publisering. Helsepersonell er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i rådgivning eller pasientbehandling.

Farmakoterapi ved posttraumatisk stressyndrom (PTSD) / komplekse traumelidelser

Dato for henvendelse: 03.10.2016

RELIS database 2016; spm.nr. 7586, RELIS Sør-Øst

SPØRSMÅL: Psykiater spør om oppdatert gjennomgang av farmakoterapi ved PTSD og mer komplekse traumetilstander (i forhold til tidligere RELIS-utredning fra 2012, nr 1666 Sør-Øst). Er det tilkommet ny dokumentasjon for bruk av antidepressiva, antipsykotika, stemningstabiliserende, eller andre legemidler? Er det kommet mer dokumentasjon i forhold til effekt av Minipress (prazosin) eller Catapresan (klonidin) ved hyperaktiveringssymptomer/mareritt ved PTSD?

SVAR:
Farmakoterapi ved PTSD:
Post-traumatisk stresslidelse (PTSD) behandles ofte med en kombinasjon av psykoterapi og psykofarmaka. Responsen på farmakoterapi er svært variabel og uforutsigbar, noe som ofte medfører terapeutisk prøving og feiling, samt polyfarmasi. Behandlingen kompliseres ofte av komorbiditet. Pasienter med PTSD utgjør en svært heterogen gruppe, og overførbarhet av studieresultater på tvers av grupper er usikker. Psykofarmakologisk behandling er generelt mest effektiv til å redusere økt beredskap og stemningssymptomer, og mindre effektive mot andre plagsomme symptomer som re-opplevelse, følelsesmessig avflating, unngåelse, og spesielt søvnforstyrrelser (1,2).

En nyere systematisk oppsummering og metaanalyse konkluderer med at traume-fokusert psykoterapi bør være 1.linje behandling for voksne med PTSD (3). I internasjonale retningslinjer og systematiske gjennomganger er anbefalingene sprikende, både med hensyn til legemidlers plass som 1. linjebehandling, og med tanke på hvilke legemidler som anbefales (1,3).

UpToDate gir en oversikt over farmakoterapi ved PTSD, effekt av ulike legemiddelgrupper og klinisk praksis (1). Anbefalingene her samsvarer i stor grad med anbefalingene fra BMJ Best Practice (4). Under følger hovedtrekk fra disse kildene samt noen systematiske oversiktsartikler.

Kort oppsummert finnes det holdepunkter for at noen SSRI/SNRI (paroksetin, sertralin, fluoksetin og venlafaksin) kan ha effekt. Dokumentasjon for (tillegg av) andregenerasjons antipsykotika er svært begrenset, med sprikende resultater for risperidon og noe for kvetiapin. Prazosin brukes for PTSD-relaterte søvn problemer og mareritt, men dokumentasjonen er sprikende og ikke konklusiv.

MONOTERAPI:

Antidepressiva:
En rekke kilder angir selektive serotonin reopptaks hemmere som førstevalg ved farmakologisk behandling av PTSD (1-5). Selektive serotonin noradrenalin reopptakshemmer (SNRI) er studert i mindre grad ved PTSD.

UpToDate anbefaler SSRI som gruppe, men nevner spesifikt paroksetin og sertralin (1). Utover dette nevnes venlafaksin, mens andre antidepressiva ikke anbefales. BMJ Best Practice omtaler SSRI (paroksetin, fluoksetin, sertralin) og venlafaksin først og fremst til pasienter som har startet traumefokusert psykoterapi (4). Enkelte andre antidepressiva nevnes som 2.linje muligheter.

Effektstørrelsen for SSRI ser ut til å være begrenset, men i samme størrelsesorden som det som er rapportert ved depressjon (2,3). Effektstørrelsen er lavere enn det som er rapportert for traumefokusert psykoterapi (dels rapportert i forhold til kontrollgruppe på venteliste). Det mangler imidlertid studier som sammenligner farmakoterapi og traumefokusert psykoterapi direkte.

Ulike inklusjons/eksklusjonskriterier for studier synes å være av stor betydning for hvilke SSRI som oppnår fordelaktig resultat i metaanalyser. Lee et al. konkluderer med sertralin eller venlafaksin som 1. valg ved farmakologisk behandling av PTSD, heller enn SSRI’er som gruppe (3). En annen systematisk gjennomgang og metaanalyse konkluderte derimot negativt for sertralin ved PTSD, hovedsakelig på grunn av inklusjon av to upubliserte negative studier (n=94/82, pasienter med krigsrelatert traume), gjennomført av legemiddelfirmaet (2). Metaanalysen til Lee et al. baserer seg på randomiserte placebokontrollerte studier, men har i liten grad ekskludert studier på bakgrunn av «risk of bias». Blant inkluderte studier var over 70% industrifinansiert, og de fleste scoret høyt eller veldig høyt for «risk of bias», blant annet med misledende og selektiv rapportering (3). Forfatterne kommenterer spesifikt at positivt resultat for sertralin i analysen er drevet av en industrifinansiert studie, og at de for analysen ikke fikk tilgang til data fra en negativ sertralin-studie.
I Norge er kun SSRI-preparatene sertralin og paroksetin godkjent for behandling av PTSD.

Generelt er dokumentasjon for andre antidepressiva langt mer begrenset (1-4). Amitriptylin, mirtazapin, nefazodon og MAO-hemmere er studert, men det er generelt liten grunn til å velge disse legemidlene fremfor SSRI. Mange av disse har en mer ufordelaktig bivirkningsprofil.

TILLEGGSBEHANDLING:

Prazosin (alfa-1-adrenerg reseptor antagonist):
Prazosin er foreslått å motvirke noradrenerg stimulering, og derfor potensielt redusere ”startle response”, primitiv frykt respons og normalisere søvn (6).

Prazosin har fått en plass som adjuvant behandling av mareritt og spesifikke søvnproblemer ved PTSD (1,3,6). RELIS har tidligere utredet dette nærmere (7,8). Det er i tillegg nylig publisert en nyere oversiktsartikkel om prazosin for behandling av søvnforstyrrelser ved PTSD, som konkluderer med effekt enten alene eller som tileggsbehandling (6). Analysen er basert på 6 relativt små studier som dels er omtalt i tidligere RELIS-utredning (6,7).

En nyere stor mulitsenterstudie av prazosin hos pasienter med krigstraume (n=304) fant ikke forskjell mot placebo for primærendepunktet CGI-C (Clinical Global Impression of Change) (3,9). Det ser heller ikke ut til å være forskjeller av betydning for andre endepunkter (relatert til søvn, og PTSD-spesifikke endepunkter). Studien er ikke publisert, selv om inklusjon ble avsluttet for over 3 år siden.
Andre lignende legemidler som klonidin er mindre studert i denne sammenhengen (8).

Brownlow et al. omtaler behandling av søvnforstyrrelser ved PTSD (10).

Antipsykotika:
Det er begrenset effektdokumentasjon for andregenerasjons antipsykotika ved PTSD (1). Forfatterne ville bare brukt andregenerasjons antipsykotika (monoterapi med kvetiapin eller tillegg av kvetiapin/risperidon) hos pasienter som opplever minimal eller delvis respons til SSRI/SNRI på grunn av bivirkningsprofil. BMJ Best Practice nevner risperidon som mulig adjuvant behandling for pasienter som har vist delvis respons på SSRI (4). Lee et al. konkluderer mot bruk av antipsykotika ved PTSD.

En nyere studie av kvetiapin monoterapi mot placebo (n=80) i pasienter med kronisk PTSD etter krigstraume, fant reduksjon i PTSD-symptomer og symptomer spesifikke for re-opplevelse og hyperaktivering (1). Den største studien (n=247) av risperidon som tilleggsbehandling ved PTSD fant ikke betydningsfull endring i CAPS-score etter 6 måneder, mens noen mindre studier har vist mer positive resultat (1).

Benzodiazepiner:
Benzodiazepiner bør brukes med varsomhet, pga begrenset dokumentasjon for effekt fra kliniske forsøk, og også fordi mange PTSD pasienter misbruker alkohol eller andre substanser (1).

Antiepileptika:
Antiepileptika med stemningsstabiliserende egenskaper har blitt studert for potensiell effekt på impulsiv adferd, hyperaktivering og ”flashbacks” hos pasienter med PTSD, stort sett med negative resultater (1-3). Få studier har hatt tilstrekkelig styrke. Topiramat er et legemiddel som nevnes for videre studier.

Videre?:
Per i dag er ingen behandling utviklet spesielt for PTSD. Lee et al. konkluderer med at de vanlige brukte legemidlene virker ved å redusere uttrykk av symptomer heller enn å virke på underliggende nevrobiologiske mekanismer ved PTSD. En opsummeringsartikkel fra 2013 peker på flere mulige mål for fremtidig PTSD-rettet farmakoterapi (11). Noradrenalintransportøren nevnes, blant annet basert på en PET-studie som fant redusert noradrenalintransportør tilgjengelighet hos pasienter med PTSD. Regulering av frykt og respons på trussel har vært linket til serotonerg signalering i amygdala, og 5HT-1A og -1B reseptorer nevnes spesielt. Den senere tid har det vært mye fokus på rollen til endocannabinoidsystemet og HPA-aksen i regulering av stress respons, og hemming av FAAH, et enzym involvert i nedbrytning av endocannabinoider foreslås som potensielt mål. I tillegg foreslås kappa-opioidreseptor antagonisme som mulig mål for å redusere depresjons og angst symptomer.

Farmakoterapi ved komplekse traumelidelser:
For farmakologisk behandling av pasienter med komplekse traumetilstander er det svært begrenset med litteratur, slik at behandling må adapteres fra studier på pasienter med PTSD, borderline personlighetsforstyrrelse og dissosiativ lidelse (5). Det råder ulike syn på om legemidler har noen effekt / plass i behandlingen, symptomer som uvirkelighetsfølelse «derealization», depersonalisasjon og ”time loss” anses generelt som ikke responsive på legemidler (5).

Farmakoterapi for pasienter med dissosiative lidelser retter seg typisk mot symptoms man også ser ved PTSD (økt beredskap og «intrusive symptoms»), samt komorbide affektive symptomer og tvangssymptomer (12). International Society for the Study of Trauma and dissociation har gitt ut en retningslinje for behandling av dissosiativ lidelse (12). Her omtales en del generelle prinispper for behandling.


Forebygging av PTSD etter traume og bruk av MDMA ved psykoterapi er omtalt i egne utredninger.

Referanser
  1. 1. Stein MB. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder in adults. Version 23.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 25. august 2016).
  2. 2. Hoskins M, Pearce J et al. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2015 Feb;206(2):93-100.
  3. 3. Lee DJ, Schnitzlein CW et al. Psychotherapy versus pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: Systematic review and meta-analyses to determine first-line treatments. Depress Anxiety. 2016 Sep;33(9):792-806.
  4. 4. Post-traumatic stress disorder. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. mars 2016).
  5. 5. Briere J, Scott C. Complex Trauma in Adolescents and Adults: Effects and Treatment. Psychiatr Clin North Am. 2015 Sep;38(3):515-27.
  6. 6. Khachatryan D, Groll D et al. Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry. 2016 Mar-Apr;39:46-52.
  7. 7. RELIS database 2015; spm.nr. 6032, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  8. 8. RELIS database 2015; spm.nr. 6012, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  9. 9. ClinicalTrials.gov. Studie NCT00532493. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT00532493?sect=Xjihgfedcba9870156 (sett 2. oktober 2016).
  10. 10. Brownlow JA, Harb GC, Ross R. Treatment of Sleep Disturbances in Post-Traumatic Stress Disorder: A Review of the Literature. Curr Psychiatry Rep. 2015 Jun;17(6):41.
  11. 11. Bailey CR, Cordell E et al. Recent progress in understanding the pathophysiology of post-traumatic stress disorder: implications for targeted pharmacological treatment. CNS Drugs. 2013 Mar;27(3):221-32.
  12. 12. International Society for the Study of Trauma and Dissociation: Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, 3. revision, Journal of Trauma & Dissociation. 2011;12(2),115-187.